张树锋跟师沈国权感悟

沈国权教授脊柱推拿之微调手法体系学术思想概要

　　前言

　　随着人类生产生活方式的快速改变，脊柱源性疾病已成为影响人类健康的一类重要病种。据统计，脊柱源性疾病占推拿门诊病例总数的80%和住院病例的90%以上，且出现了发病率不断上升和发病低龄化的倾向。在可以预见的将来，这一状况也不会发生明显的改变。

　　大量的临床病例为脊柱推拿的临床和实验研究提供了丰富的材料，推动着脊柱推拿理论和技艺的现代化。当前脊柱推拿的发展，已经摆脱了单纯根据经验采用手法的阶段，开始以脊柱生物力学原理融入手法的应用、改进和创新。脊柱生物力学原理融入推拿，也不仅局限于开展脊柱及脊柱手法生物力学的测定，而是以此工作为基础，对脊柱推拿的理论体系、脊柱疾病的生物力学失衡机制、手法作用机理、手法操作和应用规律，乃至脊柱及附属结构的力信息反馈调节机制作出深入的研究，不断提高脊柱推拿临床发展水平，为人类健康事业作出更大的贡献。

张树锋跟师沈国权老师

　　第一节 沈国权老师首创短杠杆微调手法的背景

　　脊柱推拿发展到当今，已不能适应时代及学科发展对脊柱推拿的要求，也不能承担其推动学科发展的重任。临床研究必须走专科专病研究与实验研究紧密结合的方式，科研先导的模式。专科专病研究，有助于深化对某一疾病一般规律和个体间差异的认识，深化推拿治疗作用机理的认识，深化对手法作用局限性的认识，深化改进和提高手法治疗规范及医疗质量控制环节认识，以更快、更好、更经济的个性化方案治疗患者，从而提高脊柱推拿的医疗市场竞争能力、经济效益和学术水平。同时，专科和专病研究中必然会遇到大量现有理论不能

　　解释的问题、现有方法不能解决的病人，又为脊柱推拿科研项目提供了源泉不绝的思路，为实验研究提供了无穷的课题。反过来，临床科研和实验研究的结果，为专科疾病或专病研究中的困惑，提供了新的理论、新的方法和新的方案，提高了临床解决实际难题的能力。

　　一、传统脊柱推拿临床中面临的问题

　　应该看到，近二十年来我国脊柱推拿无论在基础理论上还是在临床方法上，均取得了长足的进步。但也必须看到，我国脊柱推拿仍然处在发展的早期阶段，无论在理论上还是在临床工作中，存在着许多不足之处，影响着学科的进步和临床疗效的进一步发挥。当前脊柱推拿在临床中主要面临着以下问题：

　　1.治疗效果的最佳化 现有的脊柱推拿方法本身是临床实践的产物，确实具有有效性和科学性，却不能由此而得出其是终极疗法而不需要进一步提高的结论。作为一个清醒的临床工作者，一方面须学习和应用现有治疗方法治疗疾病，同时也应该考虑到这一体系的局限性或非真理性在哪儿?如何克服和提高?治疗效果的最大化或最佳化是所有临床学科研究的主要目的。治疗效果的最佳化体现于以下方面：

　　(1)临床治愈率、有效率的提高：不断地提高疾病的临床疗效是所有临床学科的终极目标，而临床疗效则通常划分为治愈和有效两级，也可划分为治愈、显效及有效三级。但无论何种疗法，对于许多疾病不可能达到100%有效率或100%的治愈率，也是客观事实，我们必须正视这一现实。临床学科可以作到的是在原有有效率或治愈率的基础上得到进一步的提高。目前，推拿对腰椎间盘突出症的有效率大致上已经可达到98%左右，而临床治愈率则在70%左右。如果我们希望将该病的有效率再进一步提高到99%，则非常之艰难，但如果把临床研究的目标放在把临床治愈率提高到80%左右，则是有可能作到的，且对个体病人的意义也更为重要。

　　(2)治疗过程舒适性的提高：提高推拿治疗过程的舒适性，则是临床研究的另一目标。以往由于对推拿治疗作用机制有不正确的认识，无论医生还是病人以为脊柱疾病的推拿治疗治疗过程中需要手法的强刺激，达到以痛来镇痛的效果，往往在治疗过程中搞得病人呲牙咧嘴，哇哇直叫;治疗过后出现严重的手法后反应，有持续几小时到几天的疼痛反跳过程，以后才出现临床症状的缓解。而现在的治疗过程，由于对手法治疗机制的清醒认识，注重手法刺激的柔和性和适度性，病人在治疗过程中感到十分舒适，推拿操作时即有轻松舒服的感受，疼痛在手法延续中逐渐缓解，治疗结束时有病痛忽然消退的体验，手法治疗后也无明显的手法后反应，诚如《医宗金鉴》云：“令患人不知其痛苦，方称为手法也。”

　　(3)平均康复时间的缩短：任何疾病的康复过程均有其自身的规律，具有一定的必要时程，所谓“手到病除”只是病家对疾病的良好愿望及对医生医技的夸张性称赞，实际生活中较少发生。临床研究的目标除了追求疗效以外，还要求通过疗法的改进使原有的疾病平均康复时程尽可能地缩短。如推拿治疗腰椎间盘突出症的平均康复时间以前在三个月左右，有时虽然可以使得部分病人在一周内就可以得到明显的缓解甚至症状的消失，但这只是属于病情控制而并非腰突症的真正痊愈，其内在病理改变并未完全修复。通过临床研究，使多数病人的症状延续时间减小，使内部组织的修复时间缩短，减少其平均住院天数或平均门诊复诊次数，有益于缩短疾病的平均康复时间。

　　2.临床工作效率的最大化 提高现有医疗资源的工作效率，以最小的社会医疗投入产生最大的医疗效益是从医学经济学关注的另一方向。而要提高脊柱推拿的临床工作效率，必须逐步缩短每一病例的必要手法操作时间。但由于目前行业内仍不能完全摆脱将推拿治疗时间作为计量和评价推拿治疗质量指标的非理性倾向，制约了脊柱推拿临床工作效率的提高。要实现脊柱推拿临床工作效率最大化，需改进以下两方面：

　　(1)精简不必要推拿操作，减少治疗步骤：目前制定的各种疾病推拿临床操作常规主要来自临床经验的积累和现有医学理论的指导，但未必是最佳的手法操作组合。其中既包含着中医传统推拿的精华，即影响推拿治疗效果的最关键部分，可决定临床治疗效果的70%以上;也有起到辅助治疗作用的部分，可起到影响疗效的25%～30%;也可能存在多余的操作，既不会改善也不会降低临床疗效的部分。临床研究的一个重要目标就在于揭示传统推拿的精华部分，并使之进一步升华;分清起到辅助治疗作用的操作及多余的操作，精简辅助治疗操作，删减多余操作部分，将临床各种疾病的治疗操作常规减少到最低步骤，以提高医生的每日工作效率。

　　(2)缩短平均治疗时间：精简不必要的推拿操作的直接结果必然是缩短了每次推拿治疗的平均时间，使得医生每天能够处理的病人数量有一个明显的提高。缩短平均治疗时间的另一含义是减少每一病例的必要门诊或病房推拿治疗次数。目前我们对不同疾病的推拿治疗最佳间隔时间的认识仍然茫然。上海地区较为普遍的门诊治疗是间隔1天，每周三次;病房则每天治疗一次，每周五次。但也有些地方则规定门诊治疗每天一次，病房治疗则每天两次。也有部分作者认为在脊柱疾病急性期的治疗间隔应短些，可每日一次;当疾病开始明显缓解后，推拿治疗间隔时间可逐渐延长，改为隔日治疗或每周三次治疗。从沈师的临床经验出发，在脊柱疾病的急性阶段，在保证每次推拿治疗质量控制的基础上，推拿间隔治疗时间应适当长些，以2～3天为宜，以免过度的手法机械刺激造成神经水肿、椎管炎症反应的反跳而不利其康复。随着急性根性痛的缓解，椎管外软组织损伤逐渐成为主导病理环节，这时推拿治疗的间隔时间应适当缩短，以1～2天为宜。当疾病处于恢复期时，推拿治疗的间隔时间又可逐渐延长，一周治疗一次较为恰当。

　　随着脊柱推拿的发展，疾病的治疗方案应逐步优化，即将传统操作常规中核心治疗部分提炼出来，并加以改进和完善;对一般性的操作程序，予以精简，以满足临床工作效率的最大化而又不影响临床疗效;对于某些明显存在不良作用或风险性较大的操作，要予以剔除，而改用安全而精巧的手法。

　　二、脊柱推拿手法的相关研究

　　脊柱推拿以脊柱手法为其主要治疗手段，而脊柱手法的操作方式

　　是否科学、合理、先进及操作质量的高低又是决定推拿治疗临床效果的关键因素，故脊柱手法研究是脊柱推拿的领域的骨干研究方向。对于脊柱推拿手法的研究需要从以下方面进行：

　　(一)脊柱手法收集和比较研究

　　1.脊柱手法收集 脊柱推拿手法发展的总趋势是从经验性的、粗糙的、暴力性的手法向理论指导下的、精细的、技巧性的手法方向发展。据统计，目前国内外已有数以百计的脊柱手法存世，但目前在国内广泛应用的手法并不多，因而有必要对国内外脊柱手法进行有计划的收集，并建立开放的数据库，以利大家应用研究。

　　2.脊柱手法规范化整理 由于手法命名上迄今尚无统一的标准，各家手法也存在着风格上的差异，数百种脊柱手法若按其原始名称放置在一起，必然会出现混乱的局面。一些动作接近或相同的手法在不同的作者笔下有不同的名称，而动作差异很大的手法却可能被冠于同一个名称。因而，对所有的脊柱手法还需要进行规范化整理，即按照统一的规则进行归纳和分类。这样，才便于临床应用和交流。

　　此外，手法操作技术的描述方面，也需加以规范化。迄今为止，尚未对手法操作制定过技术规范，同一种手法在不同作者笔下总是存在大小不等的差异，有些差异可能无关紧要，有些差异却事关重大。沈师建议，手法操作规范应分为文字描述规范、视觉动作规范和手法动力特性规范。

　　3.脊柱手法比较研究 无论何种手法，总不外乎体位、手法着力点(握持部位)、手法力度、脊柱运动轴向、脊柱运动角度及适用节

　　段，因而各种手法间存在着可比性。手法的比较研究可以和手法规范化整理工作结合起来，抛开名称、流派等表面现象，紧紧抓住手法的实质即使脊柱某一节段和某一区域的被动运动这一属性，进行手法实质比较分析。而比较的标准则以患者的安全为第一位，手法的效果和效率则放在第二位，患者的舒适度和接受度是第三位需要考虑的问题，最后还要考察是医生的体力消耗和健康保护问题。如果沈师的这些标准可以为专业工作者普遍接受，则手法的比较研究具有了可操作性。

　　通过脊柱手法的广泛收集和比较研究，最终能建立脊柱推拿手法选用指南，把所有推拿手法分为三类：一线手法是指安全性好，临床疗效高和手法效率高，病人舒适度和接受度评价好且宜于临床操作的手法。二线手法则是指虽然临床疗效确切，手法效率高，但其安全性中等，病人舒适度和接受度评价较差的手法，应控制应用的频度，只有在一线手法试用无效，而二线手法的禁忌症不存在的情况下使用。三线手法是指手法是指安全性差，文献屡屡报道手法意外发生，病人舒适度和接受度评价差。尽管有一定的临床疗效，也应列入废止手法之类，或需要操作者事先签署后果担保书后方能在临床应用。

　　(二)脊柱手法方法学研究

　　中医传统手法理论十分重视整骨手法的技巧性，反对采用暴力整复，以免加重伤者病痛。自70年代末期开始，由于脊柱手法在临床上的广泛应用，手法的安全性问题，一再引起临床医学工作者的重视，并在研究脊柱手法作用机制的基础上，对一些传统手法的操作方式进行了改革和创新。沈师自九十年代以来，为重建推拿理论体系的需要，在对国内外手法理论和方法进行深入剖析的基础上，认真探索了中医传统脊柱手法的安全性和方法学问题，形成了对这些问题的新认识。

　　1.力量越轻，幅度越小越安全 脊柱作为人体的中轴，具有保护脊髓、神经根及邻近血管的作用。当手法引起脊柱被动运动时，脊髓、神经根及邻近的血管随着活动节段运动一起产生空间位移和内应力变化。因而，无论采用哪些被动运动方式，其运动幅度越大，就越可能因骨结构空间位移过大或神经、血管组织的应力增高过度而出现损伤。考虑到脊柱手法往往是在具有椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎骨骨质增生、骨质疏松等多种病理改变的患者身上进行操作，其脊柱运动的安全空间要远小于健康者的正常值。即使在进行生理性的脊柱运动中，也有出现神经、血管受压的可能。因而要降低手法操作的风险性，则必须减小脊柱的被动运动幅度，降低手法操作的力量。对同一个操作对象而言，手法所引起的被动运动幅度越小，手法力量越轻，则脊柱及其附属结构的空间位移量和内应力增高越小，则越不可能引起医疗性损伤，手法的安全性越高。

　　2.脊柱手法的阻力 要使脊柱活动节段出现整复运动，必然要克服各种阻力，必须使其活动幅度超过生理限制位，需要一定强度的手法动力。关节复位阻力主要来自三个方面，即关节囊、韧带等胶元结构的弹性张力、关节面的摩擦阻力和肌肉的张力。影响脊柱跨关节载荷大小的因素有体位、胶元组织的弹性张力和肌肉的收缩力。关节囊和韧带的弹性张力是被动力，在手法复位中的作用有两方面。一是将

　　扭转应力、弯曲应力和剪切应力从手法施力处传递至目标作用节段，从而带动关节面相互滑动，在手法整复过程中起着应力传递的作用。二是将牵拉应力传递至目标作用节段后关节面，拉开椎间隙和关节间隙，降低关节面负荷，减小关节摩擦阻力。肌张力是其中最活跃的变化因素，肌肉紧张增加关节面载荷，甚至引起脊柱后关节面交锁，从而对关节复位造成困难，并直接对抗手法的操作，影响手法的顺利操作。

　　3.长杠杆脊柱手法的方法学缺陷 所谓长杠杆手法是指这类手法的施力位置与手法目标作用节段之间有着较长的力矩，如腰椎斜扳法的施力位置是肩膀和骨盆，其目标作用节段则在腰椎,肩膀和骨盆离腰椎间存在较大的距离。因而长杠杆脊柱手法可通过机械力放大作用，在较省力的条件下完成手法的操作。然而，有一利则有一弊，长杠杆脊柱手法操作过程中，手法力要通过多个应力传递链节才能作用于目标节段，这些应力传递链节又或多或少地存在着解剖和病理上的差异，对于传递链节的角度、力度调整和控制带来一定的困难，因而临床上常有难以准确定位于目标作用节段的事例发生。

　　4.加力推冲的方法学缺陷 目前在临床上广泛应用的脊柱手法基本上都是采用快速的加力推冲动作来达到整复的目的。加速运动的优点是在遇到运动阻力的情况下，产生较高的冲量和弹性碰撞力，从而容易形成关节面整复位移。但从手法安全性的角度来看，快速运动的方法学缺陷在于：动作控制的困难性和不易撤除性以及动作的高能量特性。

　　沈师认为，脊柱手法在技术上要向外科微创手术学习，不断提高脊柱手法操作的科学性和技巧性，改变当前临床中普遍存在的粗放操作方式，坚定不移地走精细化操作之路。充分利用现代生物科学知识的进展，如生物力学、人体工程学等相关知识进展来应用于脊柱推拿手法研究，促进我国脊柱推拿技术和理论的发展，为临床提供更加理想的脊柱手法。

　　(三)脊柱手法安全性研究

　　与其他手法相比较，脊柱手法的力量较强，动作幅度较大，因而对机体组织的机械效应要比其他手法更为强大。脊柱手法要对脊柱及附属结构施加动态负荷，使空间位置发生改变，这种应力效应和位移效应如控制不当，就容易造成脊柱连接结构如韧带、关节囊甚至椎骨本身的机械损伤。同样，位于椎骨骨性结构保护下、紧贴骨性结构内的神经、血管组织也将受应力改变及结构位置改变的影响而出现损伤。故脊柱手法若在临床上应用不当，可引起严重的医疗性损伤。脊柱推拿的安全性研究可分为以下几方面：

　　1.脊柱手法的适应症 脊柱手法都有自己特殊的应用范围，或对特殊的关节或节段发挥作用，或对特殊的病理状态加以矫正。若手法应用的范围超过这些限定，就起不到应有的治疗作用，甚至可能产生不良反应或手法意外。

　　2.病理状态下手法的特殊性 疏松的骨质使骨骼机械强度大幅度下降，容易在外来力量甚至自身重力的作用下折断。故对于骨质疏松的患者，切忌使用暴力整复手法，必要时可用动作柔缓、用力轻巧的微调手法代替，反而能起到更好的治疗作用。如何建立病理脊柱的手法理论，尚待于进一步的临床和实验研究探索。

　　在严重病理状态下，手法的应用和理论必然有其特殊性。如对于老年性脊柱侧凸患者而言，无法评论到底哪个节段处于“正常”解剖位置，哪个节段处于“错位”状态。即使临床医生对上述问题作出正确回答，那么那些“错位”节段该矫正到什么位置才适当呢?都是需要进一步研究的。

　　3.手法操作评判的标准 实际上，由于椎间孔、椎管、侧隐窝、横突孔等重要的骨性结构都有一定的缓冲空间，有时即使椎骨仅出现很小尺度的空间位置移动，也可使神经根、韧带、血管、滑膜组织的压力或张力发生巨大的变化，导致临床症状、体征的明显改善或恶化。既然脊柱解剖位置的完全整复既无必要，手法治疗的目的又是减轻及消除患者痛苦，就不能以是否在手法操作过程中是否发出弹响声，棘突是否恢复平整作为判断手法实施成功的标志，而要以手法前后患者的临床症状和体征是否在瞬间发生了显著的改善为标志。

　　4.脊柱推拿意外的发生率 同所有干预手段一样，手法也有导致不良反应和并发症的可能，严重不良反应和并发症包括骨结构破坏、脊髓神经损伤、椎-基底动脉卒中等。

　　5.脊柱推拿的不良反应 脊柱推拿是一种安全有效的外治方法，临床不良反应发生率较低，常见的不良反应包括手法后的局部不适、头痛、疲劳、短暂不适、眩晕、恶心、皮肤热辣等。脊柱推拿严重的不良反应极其罕发，只要临床上对有潜在中风风险的病例应避免使用手法调整颈椎，就能避免手法诱发中风的风险。

　　三、如何设计和完善理想脊柱手法

　　自脊柱推拿出现以来，在人类治疗脊柱损伤和疾病的斗争中厥功甚伟，同时脊柱手法意外的报道亦如影相随,不断困扰临床工作。尽管这类手法意外与脊柱推拿庞大的日常病例数相比，只是沧海一粟，但对于发生意外的当事人而言，却是终生难忘的阴影。如何避免脊柱手法意外成为了阻碍脊柱推拿发展的绊脚石。沈师为了攻克此难题，提出现代脊柱推拿需要具备以下特点：

　　①脊柱推拿疗效高低并不取决于手法力的大小和操作时间的长短，而取决于手法能否去除关键病理环节，或用行话表述为“手法是否到位”;

　　②倡导以最轻的手法力量，最短的推拿操作时间来取得最佳的临床疗效，不仅有利于手法安全性和保障病人利益，有利于推拿专业工作者自身的健康，也有利于推动推拿学科的不断发展;

　　③从单节段、局部最优的脊柱调整观念转化为多节段、整体最优的脊柱调整观念;

　　④从经验性采用手法处理转变为在深入分析病情及脊柱影像检查资料的基础上，从生物力学角度出发决定手法的应用;

　　⑤摒弃整脊手法与松解手法作用机理的人为割裂，合理的整脊手法消除了引起肌紧张反射的病理环节，因而是最有效的松解手法;恰当的松解手法解决了造成脊柱运动轴牵拉张力的不平衡问题，因而是最本质的整脊手法;

　　⑥脊柱与骨盆、下肢同为人体承重的中轴，脊柱问题往往隐藏着骨盆和下肢生物力学的失衡，解决脊柱和骨盆问题为髋、膝、踝关节病痛提供新的临床治疗途径。

　　从手法安全性和对临床医生的职业健康的角度出发，可以为理想脊柱手法确定一个标准:(1)最轻的手法动力;(2)最小的脊柱被动运动幅度;(3)最准确的目标作用节段;(4)100%的调整成功率。

　　尽管目前离理想脊柱手法的出现,尚有一定的距离,但并不是说这一目标的实现是可遇不可求的。现代相关科学技术和推拿学科自身发展所达到的水平，已经为脊柱手法的下一步发展—手法精细化，提供了必要知识和技术背景。手法精细化的具体表现为操作过程的可控制性。Maigne认为，脊柱手法操作中的引导阶段是一种医生可控制的操作，可根据临床情况随时予以中止;而在加力推冲节段，是不可控制的，动作一旦作出，即不可撤除。但从发展的眼光来看，沈师认为不仅手法的引导阶段操作可以控制，即使手法的加力推冲阶段同样应该而且可以加以控制。

　　脊柱手法的可控制性，表现在三个方面，即目标作用节段的可控制性，体现定位的准确性;脊柱被动运动幅度的可控制性，体现动作的精准性;手法力量的可控制性，体现动作的灵活性。

　　1.目标作用节段的可控制性 指手法操作过程中医生通过控制体位、力点、发力方向的细微变化而使实际产生整复位移效应的节段与临床检查结果判断的病变节段相吻合的能力。传统脊柱整复手法主要为长杠杆手法，由于手法的施力点与目标作用节段存在多应力传递链

　　节，这些应力链节又往往存在骨关节结构上的先天性变异或后天性差异，因而在目标作用节段的可控制性方面可能差强人意。

　　2.脊柱被动运动幅度的可控制性 指手法操作过程中对脊柱被动运动幅度是否合适进行客观测量并依此做出增减、中止及撤除手法操作的能力。不可否认，随着临床经验的积累，高年资医生可对患者脊柱被动运动幅度的绝对数值做出较精确的估计，从而判断是否处于生理或解剖运动范围之内。问题在于，手法是在病人而不是在正常人的身上进行操作的，其节段的安全运动范围要远低于正常人。若以正常数据的眼光来看待患者，必然会出现临床失误。因而还需要根据手法操作过程中对患者表情、肌张力反应及其它非语言反馈信息来随时调节操作或中止操作。

　　3.手法力量的可控制性 指手法操作过程中脊柱被动运动阻力的变化而调整手法力大小的能力，使之刚好引起关节面的复位位移而不致过度。手法力的控制一方面可根据临床检查时对患者体质、年龄、性别、病情等综合评价来考虑，而手法操作过程中患者关节、韧带、肌肉对被动运动的顺应性更是重要的参考依据。如患者对脊柱被动运动顺应性很好，则应保持同样力度或减轻手法力度，绝不考虑加力;如患者对脊柱被动运动顺应性较差，则可考虑逐渐增大手法力度;若患者对脊柱被动运动表现出强烈的阻抗，则应暂时中止手法操作，寻找患者强烈阻抗的原因，再作相应对策。沈师主张，脊柱手法操作中，宁愿力度不够而逐渐增加，不要用力过度而造成终生遗憾。

　　4.成功率的可控制性 成功率的控制并不完全取决于手法操作

　　方法的设计方面，而且取决于操作者实际操作经验和技能的娴熟。由于生物学个体差异性的存在，每个个体及每个个体在不同的时间段，或多或少地总是存在不同的差别。因而，即使是一个完美的设计都不可能预计各个可能的变异，如脊柱解剖上的变异、病理演变上的变异、合并症的差异等等。临床工作中还必需通过临床实践，摸索出不同个体类型的特点及针对性的操作变化，即《医宗金鉴》所称的：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。

　　第二部分 脊柱微调手法体系的临床指导思想

　　上世纪九十年代起，沈师在继承恩师丁季峰先生关于手法操作“精细化”思想的基础上，通过剖析国内外手法理论和方法，探索传统脊柱手法的安全性和方法学问题。根据现代脊柱生物力学研究的成果，综合国内外各种脊柱手法的优点，改进其不合理的操作成分，以中医整体观念、辨证论治结合脊柱力学分析作为理论基石指导脊柱手法的临床应用，首创出脊柱短杠杆微调手法体系。脊柱微调手法是扌袞法推拿流派思想在脊柱领域的进一步发展，其临床指导思想主要包括以下几个方面：

　　一、排除性临床思路

　　临床思路，是指医生在从接触病人开始，思考疾病原因，采用检查项目，做出诊断及选择治疗方案的过程。清晰的临床思路，是诊断正确、疗效高超、防范医疗事故发生的保障。养成良好的临床思路，取决于两方面的因素，即医生临床知识和经验是否丰富及是否养成良好的思维习惯。实践中临床医生的思路可分为求证性思路和排除性思路。所谓求证性思路是指医生在接触病人之后，往往把病人的症状、体征与某一种或某几种具体疾病联系起来，然后在体格检查、实验室检查、影像学检查及功能性检查中注意收集与这些疾病有关的资料，以证实患者是否患有这一或这些疾病。临床上大多数医生在处理病人过程中往往容易陷入求证性思路的泥潭。

　　求证性思路的误区之一是容易误导医生。医学方法学上有所谓的“专科综合症”一词，这一名词并非指病人的疾病，而是指临床医生的思维习惯，偏好把病人往自己熟悉的疾病方向靠拢。许多病人往往有这样的经历，当他患某一表现不典型的疾病时，在心血管专科会被诊断为“心脏病”，在消化科可能得到“食管反流”的结论，在神经科却被认为是“身心疾病”，而在呼吸科还可能有“过敏”的结论。何况许多脊柱疾病本身并没有特异性的症状体征、实验数据、影像学征象和脏腑功能改变，而是通过对临床资料的综合分析，才能得出正确的诊断。而求证性思路的医生，会在先入为主观念的支配下，无意识地过度重视有利的依据而忽视不利的资料，从而做出错误的诊断和处理。如临床上腰椎间盘突出症和腰骶神经鞘膜瘤的症状体征、脊柱X光征象十分相象，均可表现为腰痛伴下肢放射痛，出现坐骨神经损伤体征和脊柱保护性畸形。如果医生用求证性思路来分析病情，很容易把一个腰骶神经鞘膜瘤误诊为腰椎间盘突出症。

　　求证性思路的危害之二是容易忽视主要疾病之外的并发症、合并症、兼杂症。尽管在教材和专著中，不同的疾病分得很清楚，井井有条。临床实际中，病人并不会患某单一疾病，而可能同时存在多种相关或不相关的疾病。如临床上经常遇到一些患有脊柱退行性疾病的患者同时出现脊柱的转移性肿瘤病灶。由于肿瘤病灶并无特异性临床表现，有时较小的肿瘤病灶又不易为X线检查所发现，采用求证性思路的临床医生的就会满足于主要疾病的诊断成立而不再考虑是否存在其它的可能性，使得并发症、合并症、兼杂症被人为地忽视。

　　所谓排除性思路是指医生在接触病人之后，并不把其症状、体征与某一或某几种疾病联系起来，而是通过追问病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及功能性检查等不同方式，逐一地排除引起这些症状、体征的各种可能性。若某一可能或某几项可能通过种种方式仍不能排除，则为患者的最后诊断。

　　采用排除性思路，可以避免求证性思路容易引起的失误。其一是不会误导医生自己，以前述的腰椎间盘突出症与腰骶神经鞘膜瘤为例。采用排除性思路者，当听到患者主诉为腰痛伴下肢放射痛后，并不会把思路集中在某一具体病上，而是首先考虑那些部位的病变会引起这一临床症状。根据神经疼痛的特性，医生首先把注意力集中到从脊髓到坐骨神经干的这一段区域。通过体格检查，可以证实患者的坐骨神经痛属于根性痛。但根性痛并不等同于腰椎间盘突出症，其他根性的病理因素如骨赘压迫、神经变性、局部炎症、占位性病变，均可产生相同的症状体征。椎间盘突出引起的根性压迫有其特殊性，即椎间盘内压的变化对根性压迫有着显著的影响，如平卧时椎间盘内压降低，神经痛可明显减轻，而起立或坐位时椎间盘内压增高，神经痛就立即加重。腰骶神经鞘膜瘤为神经根部的占位性病变，其疼痛的程度与椎间盘压力变化无关而呈慢性渐增性特性，再通过CT等影像检查，若发现椎间盘突出的程度与临床症状体征不相符，即使不能直接看到神经鞘膜瘤体，也将该疾病完全排除在外，不至于延误病人的诊治。

　　其二是不会忽视主要疾病之外的并发症、合并症、兼杂症。再以前述的腰椎退行性骨关节炎合并脊柱转移性肿瘤为例：当医生发现患者腰椎退行性骨关节炎不可排除之后，排除性思路并未结束思考过程，而是会结合患者的临床表现特点，进一步排除有无脊柱转移性肿瘤的可能性。脊柱X线检查未发现骨质的变化，同样不能排除转移性肿瘤的可能，若能结合疼痛以夜间为甚，疼痛严重而神经定位体征模糊等特点，自然会引起足够的警惕。

　　由于求证性思路使得医生能够通过较少的步骤，就找到疾病的答案。而且在多数情况下，这一方式并不导致对疾病的错误判断和错误处理，因而医生会自然而然地养成求证的临床思路。而排除方式则要求医生有广阔的知识领域和临床经验，并且必须经过远多于证明方式的步骤，才能找到疾病的答案，因而不经过严格的训练和长期的临床探索，是不易养成的。

　　二、诊查和思考时需要明确的问题

　　1. 明确病变的部位和组织 脊柱疾病的特点是一处很小的病变可引起范围广泛的疼痛和运动功能障碍。且由于躯体神经反射、交感神经反射及肌—筋膜紧张的应力链机制的介入，有时症状表现的部位与病源可能有较大的差别。因而在临床诊断过程中，医生的思路应尽可能宽广些，以查明病变究竟在哪一部位，是在症状表现部位还是在与之相关的远隔部位;病变的组织是软组织还是骨关节、神经压迫在椎管外还是椎管内、神经损伤是功能性的还是器质性的。

　　2. 明确病变的性质 引起疼痛和运动障碍的病源性因素很多，其治疗原则和预后截然不同。损伤、退行性病变及一些免疫源性病变导致的疼痛和运动障碍通过推拿治疗可以获得满意的疗效，先天性畸形所引起的疼痛、运动障碍应用推拿治疗的效果就要受到限制，而感染、结核、肿瘤引起的疼痛和运动障碍用推拿手法治疗不仅于事无补，甚至会对患者造成医源性损伤。故确定了病变部位和组织后，要进一步考虑病变的性质，究竟是损伤、劳损、退行性病变、免疫性疾病还是感染、肿瘤。

　　3. 明确病程的急缓 发病的急缓，病程的长短对治疗方法和治疗效果有很大的影响。急性损伤和疾病尽管症状剧烈，但病理改变较为单纯，通过手法治疗，一般都能获得较快且较好的疗效。慢性疾病和劳损的病理改变要复杂，由于神经血管的粘连、骨质的显著增生，为手法治疗增添了障碍，不仅疗效降低，而且操作稍有不当，即可能产生不良后果甚至意外。

　　4. 明确患者的体质、并发症和合并症 脊柱疾病的治疗是围绕着减轻疼痛和恢复肢体正常运动功能这两个关键环节进行的。脊柱疾病本身不会对患者生命活动构成威胁，但推拿手法及辅助疗法如牵引、椎管内封闭的实施，可能会引起不良作用、手法意外及心血管系统功能的改变。若患者的体质较弱，或有严重的并发症、合并症存在，这些不良作用、手法意外及心血管系统的功能改变，有可能对患者的健康形成不利的影响，产生一定的危险性。故除了对本科疾病的明确诊断外，对患者的全身健康状态及并发症、合并症也需要进行认真的思考。

　　5.明确当前的主要矛盾 对于一些复杂或严重的疾病，或患者具有多种并发症、合并症、兼杂症，往往有许多症状或临床问题同时需要解决。但从临床实际来看，这种愿望是不现实的。饭要一口一口吃，

　　仗要一个一个打，医疗问题也同样只能逐步地加以处理和解决。因而，当临床出现许多问题需要解决时，必须仔细分析该患者当前的主要问题或疾病的主要矛盾，只要解决了主要问题或主要矛盾，次要问题或次要矛盾也会得到缓解。而若主要矛盾得不到解决，其它的次要矛盾也不易得到解决。如腰椎间盘突出症急性期患者既存在着神经根的机械压迫、神经根管内的炎性肿胀，同样存在着腰背肌肉痉挛、后关节错位、下肢软组织继发性损伤等病理改变。由于神经根的机械压迫是当时的主要矛盾，只要以脊柱调整手法达到神经根的减压，其它问题会随着缓解。但如果病人的突出物巨大，已经存在严重的继发性椎管狭窄，单次手法难以实现神经根减压的情况下，就要把治疗的重点放在抑制神经根管内的炎性肿胀上，可采取椎管内封闭的方法暂时达到这一目的。待椎管内肿胀初步得到控制后，再行手法减压，结果就要安全得多。而腰椎间盘突出症的后期则以腰及下肢的软组织损伤为主要矛盾，这时患者尽管可以存在着类似神经根受压的下肢疼痛，治疗的重点应放在下肢软组织松解上，而很少需要应用脊柱调整手法。

　　三、树立整体观念

　　由于受到神经节段支配理论根深蒂固的影响，以往在认识脊柱疾病时仅仅注意到退变或损伤对节段水平椎管内外组织的影响;探讨脊柱手法作用机制时，也仅限于节段运动对局部神经根管和椎管管径、椎间盘和后关节内压、节段神经根及脊髓的机械力变化或局部血循环的影响。筋骨损伤和疾病往往较多地反映为局部的病变，容易使临床医生形成只见局部，不见整体，只见树木，不见森林的机械观点，塑造成为“头痛医头，脚痛医脚”庸医。

　　人体是一个有机的整体，器官组织之间、脏腑经络之间、皮肉骨骼关节之间均存在着密切的联系。局部肢体不能不受到整体结构和功能影响，局部病变又能引起整体其他部分结构和功能的继发性改变。因而作为一个现代推拿医生，必须自觉养成整体观念，在检查诊断局部病变的时，要考虑到脏腑、经络、气血及筋骨等身体其它部分对患者症候的影响;在选择推拿治疗方案时，要采用整体治疗效应。

　　整体观念是中国传统医学的两大基石之一。推拿作为一种外治法，在躯体外部施加手法来治疗局部或全身的疾病，这就牵涉到人体整体联系规律的范畴。现有的实验研究资料都证实神经系统是联系人体各部的通道，而经络系统仍未能找到存在的客观实体依据。但经络实质现代研究的神经说的主要功绩仅在于解释人体整体联系的机制，却不能回答人体两点联系的特殊性问题，或穴位疗效的特殊性问题，也不能为临床工作提供直观的指导性工具。反之，中医的经络学说虽不着重考虑整体联系的内在机制，却系统地总结了人体整体点对点、点对部位、一点对多点、一点对多部位、多点对多点、多点对多部位的联系规律，适用于指导临床诊查、分析疾病，选择穴位。除经络的整体联系理论外，脊柱推拿所要研究的整体联系规律还有两个方面：

　　1.躯体-内脏联系规律 脊柱疾病不仅会引起躯体神经系统管辖的组织的病变，出现以颈肩腰腿痛为主要特点临床症候群;也可能影响植物神经(以交感神经为主)所管辖的组织病变，产生以局部或全身小血管、腺体、平滑肌功能紊乱为主要特点的脊柱相关性疾病。同样，采用脊柱推拿方法，不仅可以治疗颈肩腰腿痛，也可治疗诸如头痛、眩晕、目糊、耳鸣、胸闷等一系列内伤杂病。脊柱推拿的躯体-内脏联系主要研究脊柱-内脏联系的规律，即脊柱损伤和退变对颈胸腰段交感神经和骶段副交感神经的影响及对内脏本身的影响。这方面的工作已经起步，也逐步积累了一些理论和临床资料，但躯体-内脏联系的研究还是处于起步阶段，尚待进一步深入。

　　目前需要解决的问题是，如何将脊柱相关性疾病与其他病因引起的内脏疾病鉴别区分开来，即脊柱相关性疾病的诊断和排除标准。由于脊柱相关性疾病的临床表现与一般内妇五官科疾病之间并无本质性的差异，且脊柱退行性变化又是相当普遍的临床现象，若单凭患者存在内脏或其他器官的问题并见到脊柱退行性变化，就当作而脊柱相关性疾病诊治，一方面会造成医疗资源的浪费及临床疗效统计的偏差，另一方面可能会导致患者病情诊治的延误。

　　另外，目前有关脊柱相关性疾病的理论认识仍嫌粗糙，虽然可以初步解释脊柱相关性疾病的发展机制，但在临床理论指导上，尤其是当用于疑难病鉴别分析时，就会感到理论上的短缺。

　　2.人体力反馈调整系统——十二经筋 事实上，人体运动系统就存在一力反馈控制系统，称为本体感觉系统，通过一系列运动器官或运动组织内的张力感受器来感知各关节的空间位置及运动状态变化，并控制人体姿势和运动的稳定。沈师认为，经络学说中的“经筋”，可能就是人体力反馈控制系统的组织形式或组织模式。

　　3.脊柱整体观 受神经节段论的影响及对脊柱研究深度的限制，

　　目前我们有关脊柱功能和病变的认识仍限于局部微观的层次，但临床和实验资料已经开始注意到脊柱功能及病理影响的整体性。

　　(1)脊柱姿势调整机制：承受身体重力并将负荷基本平均地分配到两侧下肢，是脊柱的主要功能。脊柱在冠状面上的对称性结构保障其维持左右静力平衡，脊柱曲度的生理作用在于将各种应力降低到最小，各种负荷均匀地分配到整个脊柱并合理分配到运动节段的前后柱，同时提高脊柱运动时肌肉收缩的效率。因而身体中轴上任何一个部分出现功能性或结构性改变，均有可能改变脊柱的动静力平衡机制并通过本体感受器反射引起继发性的姿势调整，使原发的动静力平衡失调控制在最低强度内或得到补偿。但任何脊柱曲度异常或对称性破坏必然会造成脊柱负荷的增高和(或)负荷的不均匀分布，并引起一系列继发性生理或病理改变。

　　(2)椎管内容物在结构上是连续的：脊柱除了作为人体的中轴和提供躯干运动自由度外，最主要的功能是为脊髓及其附属结构脊膜、齿状韧带、神经根提供坚强的骨性保护壳。脊髓与其附属结构在组织结构上连续为一体。当脊柱进行主动和被动运动时，脊髓与其附属结构作为同一个整体产生相应被动位移和变形。硬脊膜上端附于枕骨大孔，两侧和下缘与脊神经束膜、神经外膜相融合。当脊柱前屈时硬脊膜和神经根受到拉伸而紧张，后伸时则较松弛，侧屈时同侧硬脊膜纤维和神经根松驰而对侧紧张，头颈旋转时硬脊膜腔象照相机光圈一样缩小，纤维也处于紧张状态。因而当脊柱发生姿势调整时，必然影响硬脊膜和脊神经根的张力，就会产生相应的临床症状。

　　(3)硬脊膜、脊神经外膜的张力传递是脊柱疾病和损伤远节段效应的中间环节：硬脊膜和脊神经外膜质地坚韧，不易被外力所拉长，对脊髓和脊神经具有保护作用。但也就是这种坚韧的质地，使硬脊膜和神经外膜在脊柱继发的远节段姿势调整中，承受了额外的张力。由于正常情况下，硬脊膜与脊神经有着充分的松弛度，即使脊柱因某一部分或某一节段病变而调整其整体姿势，也不会使硬脊膜处于牵拉状态，远节段效应较为少见。但在某种病理状态下，如硬脊膜与椎骨粘连，神经根受到突出物的压迫，限制了其活动度，其张力就会急剧增高，剌激相应的感觉神经和交感神经纤维，出现远节段症状。

　　(4)同一损伤过程中的多部位和(或)多节段损伤：脊柱与骶髂关节、下肢作为统一的功能整体，在躯体运动过程中共同承受着内外负荷。在外界暴力不十分强的情况下，造成脊柱单点损伤，同时由于组织损伤时的能量释放，使其他部位免于受损。而在外界暴力较强大的情况下，脊柱某点损伤时的能量释放不足以抵消外力，与损伤点相关联的其他部位继续出现损伤。如在腰部前屈，下肢伸直位搬取重物，既可造成腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，也可能造成骶髂关节屈曲型损伤或半脱位，还可能同时引起腰椎间盘突出和骶髂关节损伤、半脱位。由于这种多部位、多节段损伤的临床表现与单点损伤的症状体症并无明显差别，临床工作者容易把注意力集中到首先发现的损伤点而忽视潜在的伴随损伤。

　　(5)病理演变过程中脊柱原发疾病和损伤可向其上下方发展：脊柱疾病和脊柱损伤出现后，病变节段的结构异常、运动异常必然影响其上下方运动节段的运动和结构，脊柱运动肌群在这一病理演变过程中起着重要的中介作用。椎旁肌受病变剌激而处于紧张状态，紧张的肌肉又引起上下运动节段的解剖位置改变，限制了节段的运动能力，引起固定。持续增高的肌张力不断地牵拉肌肉-骨骼附着处，导致应力性劳损。由于脊柱运动肌群大多跨跃多个关节或多个区域，故脊柱疾病和损伤可在病理演变过程中向远处发展。如慢性腰痛患者，腰部的原发病灶往往剌激髂腰肌、骶棘肌、臀中肌等跨关节肌群，使其持续紧张，最后可造成骶髂关节固定。而颈椎病患者由于斜方肌、头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌、颈最长肌等跨区域肌肉长期处于紧张状态，对上胸椎产生牵拉，最后也可导致胸椎损伤或错位。

　　由此可见，脊柱作为一个功能性整体，在生理情况下具有自动调整其姿势，实现动力平衡的能力。在病理情况下，原发疾病和损伤可逐渐向上下部位发展。硬脊膜和肌肉在脊柱病变的远节段效应中起着关键的中介作用。脊柱在外伤过程中，可能存在多节段、多部位同时损伤。因而，临床工作者对脊柱疾病和脊柱损伤要具有整体观念，不仅要以神经节段支配理论解释所掌握检查资料，还要考虑到脊柱神经节段外因素所产生的远节段效应，不能满足于能用所发现的检查结果来解释患者的症状体症，还要追踪隐藏着的伴随疾病和损伤。临床检查过程要细致，分析问题要全面。

　　同样，手法作为矫正脊柱解剖位置关系的一种非创伤性疗法，既能产生所要矫正节段的近节段治疗作用，也由于在该处改善了脊柱承重线或缓和了硬脊膜-脊神经根及肌肉的牵拉而产生整体性的远节段治疗作用。尽管手法远节段应用的理论和原则比上一问题更为模糊，但一旦我们能掌握这一规律，必将大大丰富治疗脊柱疾病和损伤的手段，提高手法治疗效果，减少手法意外事故的发生。如在使用近节段手法有一定顾虑或可能产生不良反应的时候，采用远节段手法间接地改变其病理状态，所谓“围魏救赵”的方法，不是同样起到治疗目的吗?从临床经验来看，脊柱疾病和损伤的远节段效应是客观存在着的，在某些特殊情况下，应用远节段手法来解决临床问题有时能产生意想不到的疗效。有关脊柱疾病和损伤远节段影响和脊柱手法远节段作用的理论和原则尚在初期探索阶断，应引起国内外专业工作者的重视。在临床工作中，对脊柱和脊柱手法应具有整体观念，不要陷入只见树木不见森林的机械思维方式。

　　4.骨盆、下肢-脊柱整体观 骨盆构成脊柱的基础，骨盆结构、运动与生物力学改变将立即影响脊柱的运动、生物力学特性并逐渐影响脊柱的结构。骨盆的侧倾将影响脊柱动静力学的对称性而造成继发性脊柱侧屈，骨盆前后倾影响脊柱曲度;下肢又构成骨盆的动态平台，两下肢长度及髋、膝、踝关节空间位置和运动状态的改变必然会影响骨盆的运动和结构。因而在脊柱推拿临床工作中，尤其遇到诊治上的困难时，必须要建立人体中轴线——骨盆、下肢与脊柱的整体观。

　　骨盆与脊柱在结构上是一个复合体，脊柱的力学机制与骨盆密切相关。一方面，有正直对称的骨盆，才有挺直的脊梁;而另一方面，只有挺直的脊梁，才会拥有正直对称的骨盆。反过来，一个倾斜的骨盆必然造成脊柱底座的倾斜，而人体为保持左右、前后轴的力学平衡，必然要通过横向弯曲的脊柱进行代偿，重获动力学平衡。而一个存在横向弯曲的脊柱，势必在将躯体重力传递到两侧下肢过程中出现左右轴的不对称，需要骨盆进行适当的位置补偿，使分布到两侧股骨头上的应力大致相等。上述脊柱活动节段和骨盆的代偿运动虽然可在一定程度上弥补骨盆紊乱造成的脊柱生物力学失衡，但长期的代偿性移位可因软组织的蠕变效应、韧带肌肉和骨骼系统的Wolff 效应，导致腰椎退变加速，数年后出现腰椎间盘突出、软组织劳损、成年性脊柱侧凸等继发性病理改变。

　　5.筋骨整体观 骨关节和以肌肉筋膜为主体的软组织是骨伤科疾病中的两大系统。骨关节为软组织提供刚性支架和肢体三维运动轨道，而软组织则为骨关节提供连接、稳定和动力功能。故中医理论称：“骨为干，筋为刚”。“骨以张筋，筋以束骨利关节。”两者间在生理上存在着密不可分的相互依赖关系，在病理上也相互影响。在外力损伤时，伤骨必然同时伤及筋肉，伤筋亦可影响骨关节的功能。从内因而言，肝主筋，肾主骨，肝肾精血充沛，筋骨才能强健;而由于肝肾同源和精血同源的关系，肝血不足可引起肾精亏虚，肾精亏虚同样可导致肝血不足，筋骨失其滋养，骨不能张筋，筋不能束骨，容易在运动过程中出现过度移位而引起脊柱及四肢关节的错位。

　　6.手法作用整体观 以往对脊柱手法的认识主要集中在局部或节段的机械效应方面，而未能对手法对脊柱整体的机械效应进行必要的分析。沈师在近年来临床工作中开始注意到，脊柱手法除了对目标作用节段具有确切的机械效应如整复关节错位，改善压迫物与神经根之间的空间关系，调整椎间孔、侧隐窝内径等作用外，同样可改善脊柱整体曲度和承重线，改变不同节段的应力分布，从而发挥更好的临床疗效。如腰椎间盘突出症患者因腰椎的保护性侧凸、后凸畸形而影响承重线，于是骨盆随后产生代偿性倾斜，一侧或两侧骶髂关节可能出现错位。这时若单纯采用腰椎手法来实现腰骶神经根减压，疗效不甚突出。如在应用腰椎手法的同时采用骶髂关节手法矫正腰椎的基础承重线，使病变节段椎间盘突出侧的高应力降低，达到两侧平衡，就可更有效地达到神经根减压，临床效果就会突飞猛进。

　　以往的脊柱推拿理论，着眼于所在节段的空间序列调整，即所谓的“正骨复位”。微调手法体系更着眼于人体中轴空间曲线的优化调整，以改善病理状态脊柱的承重力线，优化病理状态脊柱负荷的空间分布，优化病理状态脊柱节段运动的轨迹，使扭曲层叠椎管恢复平滑性，消除不正常的椎管内外应力集中点，达到“调节顺脊”，最大限度的发挥脊柱手法的疗效潜力，同时也能使手法治疗后的“症状反复”及“疾病复发”降低到最低的限度。

　　7.肉体精神整体观 沈师从长期的临床实践中发现，脊柱病一旦启动了交感易化性反应，除了会将疼痛慢性化以外，还会促发临

　　床所谓“身心疾病”的发生和发展。问题在于，如果把这些“身心疾病”作为一个社会高压下的纯心理问题，是犯了哲学上唯心论的错误。而沈师根据自身几十年的经验，更倾向于患者的肉体因素是“身心疾病”的启动因素，而精神问题的发展将肉体痛苦无限地放大及迁延化，“身心疾病”先有“身”的问题，然后才是“心”的问题。治疗上也应先治“身”，再治“心”，达到“身心同治”的效果。

　　四、辨证、辨经结合辨病论治

　　丁老认为，只有手法对组织的刺激符合病理改变上的需要，才能对疾病和损伤产生良好的效果;而如果手法对组织的刺激不符合病理改善上的需要，不但不能产生疗效，反而会引起危害。故推拿治疗，必须辨证、辨经结合辨病论治。

　　疾病和损伤对人体产生的影响是复杂的、多方面的，认识疾病和损伤也必须从多角度出发，多视角观察。辨证论治、辨经论治和辨病论治就是从不同的角度观察和分析疾病，并采用不同的治疗手段。

　　辨证论治是把人体作为一个大系统来观察病因和人体抗病能力两方面斗争的结果，是中医理论体系的精髓。推拿作为中医学的分支，要采用辨证论治的原则，是不言而喻的。推拿治疗不同于药物治疗，主要依靠手法对穴位、皮部、经筋的刺激，产生经络感应，从而激发人体固有的调整、自愈能力来治疗疾病。治疗的效果，不仅与手法的种类、压力的大小有关，更与手法刺激部位的选择存在密切的相关性。故推拿治疗必须讲究辨经论治，仔细查询究竟病在何处，伤在何经，再遵循循经取穴的原则，选择最有效果的穴位进行刺激。如“腰背委中求”之言虽来自几百年的临床实践，但并非对所有的腰背痛都有良效，而只是对源自脊柱及脊柱附近的腰痛有很好的治疗作用，对于源自腰背两旁的腰痛并无确切的效果。故法推拿治疗腰三横突综合征治疗时，就选择足少阳胆经为手法刺激重点。

　　辨证论治和辨病论治结合仍不能充分区别疾病和损伤本质的种种差异，疾病和损伤本质差异是由其基本病理改变所决定的，不同质的病理变化必须用不同的方式加以解决，故脊柱推拿亦须重视辨病论治。辨病论治首先要求疾病和损伤的正确诊断，诊断的正确与否将决定医生对该病例的认识，决定治疗方法的应用。如落枕和颈型颈椎病都有颈项疼痛、肌肉僵硬、颈部活动障碍的共同表现，但落枕患者颈部症状主要因持续肌肉痉挛而引发，治疗中只要彻底放松肌肉，阻断病理恶性循环环节，往往能再单次手法治疗后即能取得良好的治疗效果。而颈型颈椎病颈部症状的产生主要源于椎间盘退变对窦椎神经末梢的刺激，放松肌肉只能取得暂时的症状缓解，不能达到满意的中期及远期治疗效果。故颈型颈椎病的推拿治疗时，还要采用拔伸、微调等手法解决窦椎神经受刺激这一病理关键，且要经过一段时间的持续治疗，才能取得满意的中远期治疗效果。

　　辨病论治的第二要求是对于同一疾病或损伤，必须根据其病理

　　特点，采用不同的手法。像肩关节周围炎有退变性、失稳性和粘连性的区别，不同类型肩周炎的病理特点和推拿治疗原则大相庭径。肩周炎急性期属于渗出性炎症阶段，局部组织因炎性肿胀而处于激惹状态，质地也较正常组织脆弱，对手法的压力十分敏感。故推拿宜采用很轻柔的法、揉法为主，操作时间可稍长，以促使局部血循改善，炎症消散，肌肉放松，不采用肩关节被动运动操作。若局部采用压力较重的手法，或者配合关节被动运动操作，非但于事无补，反而可能引起局部炎症加剧，疼痛加重，病情更为难愈。到了粘连期，由于胶元纤维的增生而将关节囊及周围组织粘连在一起，限制了肱骨头的活动范围，必须分离粘连，一方面为骨头提供大的活动空间，另一方面也因解除了对神经、血管束的束缚而最终消除疼痛。法推拿在粘连期采用较重的滚法并配合肩关节各运动轴向上的被动运动操作，以逐渐分离粘连。伸展筋膜、肌腱、关节囊，恢复关节正常功能。对于失稳型肩周炎患者则需要改变其内旋、内收错位，以拔伸法纠正关节盂朝向。

　　第三，辨病论治还要求对每一具体的病例，要分析其病理特征，从而能为临床治疗时采用最合适的手法操作方案提供依据。腰椎间盘突出神经根卡压水肿期应绝对卧床休息，选择硬板床，上铺以适当厚度的棉胎，保持脊柱处于正直状态。简化推拿手法操作，以短杠杆微调手法和改良斜扳法使神经根减压。神经根减压期治疗进一步改善腰椎生物力学平衡，改善椎管内环境，消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱肌群肌张力，促进神经功能恢复。手法操作上整脊手法和软组织

　　松解手法并重，可逐步进行床上运动，并可开始在室内缓慢行走，并辅以针灸、理疗手段。而恢复期治疗以松解类手法为主，并鼓励病人进行脊柱功能锻炼。

　　五、疾病诊断与脊柱紊乱诊断

　　脊柱推拿采用手法来治疗疾病，主要依赖脊柱调整手法重建脊柱动静力平衡而治病，具有中医鲜明的异病同治及同病异治的特点。患相同脊柱病的病人，其脊柱动静力失衡或空间序列紊乱组合可能大不相同;而具有相似动静力失衡或脊柱空间紊乱组合的病人，亦可出现在不同脊柱病患者的身上。因而，脊柱推拿临床上不能仅做疾病诊断，还要进行脊柱紊乱诊断，并根据脊柱紊乱诊断来决定脊柱手法的实施。如一个颈性眩晕的病人，其主要致晕环节可能是寰枢关节旋转错位造成的椎动脉扭曲，从而影响椎动脉血供;也可能是寰枕关节后伸固定伴存的枕下肌群肌梭感受器高通量传入信号，或可能因第三颈椎横突前移牵掣颈上神经节交感纤维导致交感易化。如果不解决上述可能的主要致晕环节，推拿治疗颈性眩晕的效果不可能理想。只有在颈性眩晕诊断的同时，做出正确的脊柱紊乱诊断，有的放矢的解决不同病人各自的主要致晕因素，才能取得手到病除的理想疗效。

　　脊柱紊乱诊断主要依赖于医生的触诊与脊柱X光平片的分析。脊柱触诊是推拿医师必须掌握的一种特殊基本技能，贯穿于脊柱推拿的全过程。触诊是做出初步脊柱紊乱临床判断依据，是评判手法操作质量、治疗效果和控制医疗质量的体征，也是决定采用手法治

　　疗的依据。只有发现问题，才能采取正确的脊柱手法组合，解决临床问题。如果临床医生不能发现脊柱紊乱，就不能达到改善脊柱内环境和承重、运动功能的目的，也不能解决临床问题。医生拇指的敏感度和准确性，是影响脊柱推拿的最重要因素。具有一定临床经验的推拿医生对于病变程度较轻从病人，仅通过脊柱触诊就可做出正确的脊柱紊乱诊断。但对于一些复杂的病例，光凭触诊所得的印象并不可靠，需要进一步通过脊柱X平片的分析。

　　脊柱紊乱诊断的另一有力工具是在X线平片脊柱上进行脊柱空间序列评价生物力学分析。与CT和磁共振相比较，X平片获得的是对脊柱某一区域的宏观骨性结构影响，更有利于脊柱空间序列紊乱的分析，有利于决定关节的脊柱调整手法，有利于综合评判手法的风险性和效益性。