肖 言

　　所谓误诊，直白地说，就是诊断错误。它可以发生在临床诊断过程中的各个环节。比如临床检验错误，影像诊断错误，直至临床疾病诊断错误。误诊直接导致的后果就是误治，致使疾病无改善甚至恶化。这是临床医学的重大错误之一，也是医疗纠纷的原因之一，必须加以重视。这是绝大多数误诊导致误治的结果，但在临床，也有极少数误诊但不误治的病例，同样需要我们加以反思。

　　三年前，我科收治一例83岁的老太，因在家中摔倒并发现腹部肿块而就诊。在急诊和病房的观察期间，发现患者始终存在明显的贫血，血色素一直在6g/dl左右，虽有损伤性出血的怀疑，相关检查却未发现患者有腹腔内脏器破裂或损伤导致内出血的表现及其证据，腹部皮肤也未见有大片青肿淤血的表现。CT检查见“脐以下平面巨大不规则包块影，约13*9cm，病灶与肠管分界不清”，考虑“盆腔软组织包块，间叶组织来源的恶性肿瘤可能”。B超检查见“腹部脐下不均质稍低回声区，133*97*132mm，部分边界尚清”，考虑“腹腔占位病变，肠道来源可能”。至此，临床初步诊断为“腹盆腔恶性肿瘤伴瘤内出血可能”。纠正贫血，剖腹探查。手术取下腹部探查切口，分层进至腹直肌后鞘后与腹膜前间隙时，发现该间隙内存在积血约500ml，血凝块约有500ml，吸尽并清理后进一步打开腹膜探查腹腔和盆腔，未见任何肿块。到此才明白，CT和B超所见的腹腔肿块，其实并不位于腹腔内，也不是肿块，而是腹膜前间隙损伤性血肿。

　　这是一个让临床医师被迷惑而误诊的病例。为什么没有考虑损伤性血肿的诊断?临床上有外伤史，且有贫血表现，但相关检查未有腹腔内脏器损伤导致出血的证据。为什么临床体检未能发现腹壁损伤性血肿?只因出血在腹壁深层，外有肌层、腱膜层和脂肪层覆盖，加上老太腹壁松弛，反应迟钝。为什么影像学均会认为是腹盆腔肿瘤?还是因为出血的部位与腹腔仅仅间隔一层薄薄的腹膜，影像学无法分辨。且肿块不均质，血供较为丰富。老年病人，肿瘤高发等等。这一例误诊，属于疾病性质的误诊，但处理却并非错误，腹壁巨大血肿仍需要手术引流和清理。

　　关于误诊，在教科书中或临床上尚缺乏严格的分类。除了目前已被临床普遍接受的“错误诊断”、“延误诊断”、“漏误诊断”3种之外，病因判断错误、疾病性质判断错误及对新发生疾病和并发症的漏诊误诊也可被纳入。追究每一例误诊，其背后存在几个原因：第一，对相关疾病认识或缺，包括罕见病种，这属于临床知识或临床实践方面的问题;第二，被相关检查结论所惑，放弃了对疾病发生发展的探讨与分析;第三，个人经验至上，虽有个案，但仅仅停留于个案。

　　总之，临床的诊断是建筑在对疾病发生发展的认识上，现代医学有一门课程叫“病理生理学”，相对于传统医学的“病因病机学”，必须学好学透。