在临床工作中，常常需要在诊断时判断某一疾病是原发性还是继发性，抑或是医源性，它常常影响着治疗的主要方向。但有时候，在疾病发展到某一阶段，原发性和继发性的判断常常十分困难，尤其在医源性上是有抵触的。这种情况内外科均有。内科如高血压肾病和肾性高血压，外科如原发性腹膜炎和继发性腹膜炎等。在外科粘连性肠梗阻中，有原发性和继发性，甚至是医源性之分。在此，继发性是指腹腔手术后无法避免的粘连所致的肠梗阻，而医源性是指腹腔手术中未将解剖组织复原所致的肠梗阻。

　　去年我科收治了这样一个病例。男性，68岁，因腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气入院，一个月前曾在我科行胃癌根治术。急诊CT显示患者右上腹可见扩张扭曲、积气积液的小肠襻，结合临床表现，诊断为小肠梗阻，初步考虑为术后粘连所致。急诊手术，术中发现有近2/3的小肠通过横结肠系膜上的一个裂孔，疝入并嵌顿在横结肠的右上方和肝脏表面，导致大部分小肠梗阻。疝入并嵌顿的小肠充血水肿明显，但无缺血坏死表现，故扩张系膜裂孔，回纳小肠，缝合裂孔，结束手术。至此，临床诊断明确，手术处理及时，患者康复出院。存留的问题是横结肠系膜上的裂孔是怎么产生的?

　　正常状态下，横结肠系膜连同大网膜构成腹腔内一个幕帘，盖住大部分小肠。胃癌根治术时，需要清扫胃周围组织，大网膜连同横结肠系膜前叶一并切除。如果清扫过程中，横结肠系膜有破损，应缝合以保其完整性。那么是否在手术清扫时，横结肠系膜有破损而未予注意，术后小肠蠕动恢复，逐渐疝入，直至梗阻?当然，也有部分患者，先天性存在横结肠系膜松弛或裂隙，容易在饱餐后小肠疝入而致肠梗阻，有时能自行回纳，有时需要手术回纳，但是因为先天性问题，所以在青春期多发，但也不排除成年后再发。这类疾病临床上统称为横结肠系膜裂孔疝。少见但不罕见。

　　就这个案例而言，造成小肠梗阻的横结肠系膜裂隙或裂孔，究竟是先天性还是医源性?具体而言，是先天存在裂隙，手术改变胃肠结构，重新恢复蠕动而触发，还是术中清扫时造成系膜裂隙未予缝合而触发?如果病史中患者曾有饭后反复阵发性腹痛并自行缓解的状况，则倾向于先天性;反之，则应考虑医源性。

　　但凡剖析现象背后的原因，最难的恐怕是直指自身的原因。我们的人体存在自我保护机制，当人体遭受意外侵害时，机体无需大脑皮层的分析和指令，直接快速地做出规避行为。那么是不是我们的思维也存在着自我保护机制呢?当自我的行为遭受剖析时，我们的思维是否也会自觉不自觉地选择性地锁定或屏蔽呢?毕竟，趋利避害恐怕是生物的共性。正所谓，革命革到自己的命，是最要命的。